Neues Urteil des Sozialgerichts Berlin zur Vergütung einer stationären Tb-Behandlung

Stellungnahme des DZKs und unseres Sachverständigen Beirates Herrn Dr. N. Schönfeld:

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In einem Streitfall eines Berliner Krankenhausträgers gegen eine gesetzliche Krankenkasse hat das SG Berlin ein möglicherweise wegweisendes Urteil gesprochen.

Im Fall einer an kavernöser, somit ansteckungsfähiger Lungentuberkulose erkrankten, stillenden Mutter (2017) hatte der Kostenträger eine Prüfung gem. § 275 SGB V angestrengt mit der Frage nach primärer Fehlbelegung bzw. ob die stationäre Behandlung (49 Tage) nur zum Zweck der Isolierung erfolgt war. Der Gutachter des Medizinischen Dienstes kam zu dem Schluss, dass die Notwendigkeit der stationären Behandlung medizinisch nicht begründet sei („Notwendigkeit und Dauer sind medizinisch nicht begründet. Die Diagnostik und Therapie einer Tuberkulose ist ambulant möglich. Es bestanden keine relevanten Beeinträchtigungen oder Beschwerden. Die Behandlung war bis auf eine kurze asymptomatische Erhöhung der Leberwerte ohne Komplikationen. Eine strenge Isolierung fand nicht statt, die Patientin war mobil im Krankenhausgelände.“) Die Krankenkasse hat aufgrund dieses Gutachtens die Zahlung verweigert.

Daraufhin legte der Krankenhausträger mit Erfolg Klage beim SG Berlin ein (S 71 KR 2520/22, SG Berlin). Die Beklagte wurde zur Zahlung des vollen Betrages für die gesamte Behandlung verurteilt. Dem Urteil vom 5. März 2026 lag ein Sachverständigengutachten eines beruflich im Krankenhaus tätigen Pneumologen in leitender Stellung zugrunde. Aus den Gründen: „Der über hoch-spezialisierte Sachkunde und langjährige, einschlägige Erfahrung verfügende Sachverständige, dessen Angaben in sich schlüssig und nachvollziehbar waren, hat im Rahmen seiner Vernehmung bekräftigt, eine massiv offene Tuberkulose bei einer stillenden Mutter, die deutlich symptomatisch sei, sei eine schwere Erkrankung, die ambulant nicht adäquat zu behandeln sei. Erhellend hat er zudem ausgeführt, es entspreche dem typischen Erkrankungsverlauf einer massiv offenen Tuberkulose, dass sich die betroffene Patientin selbst weniger eingeschränkt und geschwächt einschätze, als sie dies tatsächlich sei. Es sei charakteristisch für den Erkrankungsverlauf, dass Patienten erst nachträglich, wenn die Krankheitslast weitgehend abgefallen sei, realisierten, wie stark sie gesundheitlich mitgenommen gewesen seien. Dementsprechend hat die Kammer die Feststellungen in der Patientendokumentation zwar in ihre rechtliche Prüfung einbezogen, ihnen in der Gesamtbetrachtung aber nur ein anhand der Erklärungen des Sachverständigen modifiziertes Gewicht beigemessen.“

Das aber heißt hier, dass der Richter die Gleichbedeutung von Infektiösität und genereller Krankheitsschwere als maßgeblichen Grund für eine stationäre Krankenhausbehandlung in vollem Umfang anerkannt hat.

Soweit uns bekannt, ist zum ersten Mal bundesweit in dieser Klarheit gerichtlich geurteilt worden; üblicherweise führten solche Verfahren bisher zu Vergleichen.

Es erscheint denkbar, dass diese Urteilsbegründung hilfreich sein kann, eine stationäre Behandlung eines an offener Tuberkulose Erkrankten über die in der S2k-Leitlinie genannten Indikationen hinaus zu rechtfertigen, im außergerichtlichen und gerichtlichen Streitfall.