Update der neuen WHO Empfehlungen zu MDR TB für 2020 geplant
In einer „rapid communication“ hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Dezember 2019 erneut Änderungen der Empfehlungen zur Behandlung von multiresistenter (MDR) Tuberkulose (TB) angekündigt [1]. Eine vollständige neue Empfehlung soll noch im Jahr 2020 folgen. Vorab gab die WHO wichtige geplante Änderungen bekannt, um eine möglichst reibungslose Anpassung der nationaler TB Programme zu ermöglichen. Vorrangig betrifft die Ankündigung die in Deutschland derzeit nicht empfohlene Kurzzeitbehandlung und die in den USA kürzlich zugelassene Kombinationstherapie Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid (BPaL).
Seit 2016 wird von der WHO für ausgewählte MDR TB Fälle eine Kurzzeittherapie nach Ausschluss von Kontraindikationen empfohlen. Die empfohlene Medikamentenkombination enthält jedoch Aminoglykoside, welche aktuell nicht mehr empfohlen werden [2]. Der WHO wurden aktuelle Daten aus Südafrika zur Verfügung gestellt, die zeigten, dass eine vollständig orale Kurzzeittherapie unter Einsatz von Bedaquilin die Therapieergebnisse verbessert und zu weniger Therapieabbrüchen führt. Für Patienten mit MDR TB Stämmen, bei denen eine Fluorchinolon-Empfindlichkeit nachgewiesen wurde und eine Kurzzeittherapie indiziert ist, empfiehlt die WHO daher auf Aminoglykoside zugunsten von Bedaquilin zu verzichten. Diese vollständig orale Kurzzeittherapie über 9 – 12 Monate soll Bedaquilin, Levo- oder Moxifloxacin, Ethionamid, Ethambutol, Pyrazinamid, Hochdosiertes Isoniazid und Clofazimin enthalten. Der breite Einsatz von Bedaquilin ist weltweit immer noch mit finanziellen Hürden verbunden. Die Organisation Ärzte ohne Grenzen ist derzeit an Phase 3 Studien zur Behandlung mit Bedaquilin-haltigen Regimen beteiligt (EndTB) und setzt sich für eine Senkung des Preises ein.
Da in Deutschland nur sehr wenige Patienten für eine Kurzzeittherapie in Frage kommen, wird diese WHO Empfehlung hier zunächst wenig Anwendung finden. Ein Update der deutschen Therapieempfehlungen ist für 2020/21 geplant. In diesem Rahmen wird die aktuelle Datenlage für die MDR TB Behandlung in Deutschland erneut bewertet.
Die Kombinationstherapie Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid (BPaL) über 6 – 9 Monate ist in den USA zur Behandlung der extensiv resistenten (XDR) TB zugelassen worden. In der open-label Studie Nix-TB der Global TB Alliance, die zur Zulassung führte, zeigte sich ohne Vergleichsarm eine gute Wirksamkeit bei komplizierter Resistenzlage. Allerdings handelte es sich um nur 108 Patienten und die häufig auftretenden Nebenwirkungen lassen keinen programmatischen Einsatz von BPaL zu. Hierzu bezieht die WHO in der aktuellen „rapid communication“ Stellung. Die Anwendung von BPaL soll nur bei XDR TB Patienten in Betracht gezogen werden, für die anderweitig keine von der WHO empfohlene Therapie zusammengestellt werden kann. Zudem soll die Anwendung unter Studienbedingungen erfolgen und eine vorherige Anwendung von Bedaquilin oder Linezolid über mehr als 2 Wochen sollte ausgeschlossen worden sein. Weitere Studien mit dem Ziel einer verbesserten Verträglichkeit werden derzeit durchgeführt. In der ZeNix Studie werden beispielsweise verschiedene Linezolid-Dosierungen getestet. Für Deutschland existiert keine spezifische Empfehlung zum Einsatz von Pretomanid. Das Medikament ist über die internationale Apotheke erhältlich. Eine Zulassung durch die europäischen Behörden ist bislang nicht erfolgt.
1. WHO, rapid communication: key chances to treatment of drug-resistant tuberculosis. 2019, World health organisation (WHO/CDS/TB/2019.26): Geneva.
2. WHO, WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment, W.h. organisation, Editor. 2019, Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO: Geneva.
